| AGEN INFORMATION |
|
|
| Kod Agen * |
|
| No Kad Pengenalan * |
|
|
|
| CAR INFORMATION |
|
|
| No Pendaftaran Kenderaan * |
|
| No Polisi * |
|
| Jumlah Bayaran Insurans * |
|
|
|
| CUSTOMER INFORMATION |
|
Sila masukkan nama dan alamat dibawah dengan betul. |
| Nama Pelanggan * |
|
| No Kad Pengenalan * |
|
| Email * |
|
| Alamat * |
|
| Poskod * |
|
| Bandar * |
|
| Negeri * |
|
|
|
| Tel * |
|
| Tarikh Daftar |
(yyyy-mm-dd) |
|
Sila pastikan anda telah memasukkan maklumat anda dengan ejaan yang betul. |
|
|
